高功能自閉症治療經驗分享

http://tw.myblog.yahoo.com/sabina-20060814/article?mid=7147

劉昱志醫師

小明是一個清秀可愛的小男孩，來到診間時是三歲，主要問題為語言發展遲緩，社會性互動少，有一些重覆、固著行為。媽媽讓小明去上托兒所，希望能增加小明的人際互動，但老師發現小明無法遵守指令及配合其他小朋友的行動﹔在學習上也有有明顯落後。經確定診斷後開始治療，在治療中我引入了相互注意協調的概念給媽媽，例如以控制需求的行為來加強相互注意協調（要吃喜歡的食物前，要把食物放到小明及媽媽的視線中間，當小明除了看著食物或手指食物，也能看著媽媽時，才給食物），並於生活中要保持注意溝通及模仿意圖的增強。經一年治療後語言及與認知能力的表現越來越好，但是卻開始出現人際挫敗經驗，無法了解他人意圖也無法合宜的反應，隨後的治療方向也轉向以遊戲治療來做人際關係的預演與強化社會化行為，持續加強家長親職教育的能力，穩固治療效果，及討論下一發展階段的行為任務，最終希望達成逐步回歸主流教育系統的目的。

相互注意協調能力的概念
相互注意協調能力這一名詞的使用及描述，則始自Scaife與Bruner在1975年發表於Nature的文章，他們以橫斷式的研究方法，描述早期的親子互動中，6個月大的嬰兒即漸次發展出跟隨大人眼神的行為，而這類行為在溝通協調中的意義及對嬰兒後續的心智發展有其重要影響。相互注意協調能力（joint attention skills），是為了分享對物品或事件的經驗，而以眼神、手勢或姿勢引發或維持對方的注意，行為的本身，在功能上是敘述式或分享式的，有明顯的情感涉入。從正常嬰幼兒發展的觀點來看，這項假說重要的理由有三：第一，相互注意協調能力是嬰幼兒發展出人/我分化最早的能力；第二，相互注意協調能力是一種兼具認知與情感的早期溝通能力；第三，相互注意協調能力的發展與嬰幼兒的語言發展有密切關係。從自閉症患者早期的發展障礙來看，其最早顯現的問題之一就是相互注意協調能力的缺陷，絕大部份的自閉症患者，都呈現不同程度的語言障礙，從早期診斷，早期療育的觀點，若能清楚探究其障礙機制，在臨床上的應用將有相當大的助益。
本案例為高功能自閉症，對於以訓練相互注意協調能力為主的治療方式反應良好，同時語言能力也有進步後，決定繼續加強相互注意協調能力訓練，進行「親子間親密互動」（情感層面）形成及增強，之後藉此親密互動作為次級增強物，並擬訂加強模仿他人意圖的計畫，來強化個案對社會情境線索的掌握，及更合宜互動反應。

高功能自閉症治療上的一些想法
1.相互注意協調能力可能為溝通企圖、模仿等能力的基礎，確實的相互注意協調能力訓練，可改善高功能自閉症病童的社會互動障礙，訓練後互動需求的增加，可增進溝通企圖及其他更高社會認知功能的出現。
2.     高功能自閉症（含亞斯伯格症），其語言機構（理解∕表達）並無問題，但仍舊先得跨過相互注意協調能力及溝通企圖等門檻，一旦有足夠的相互注意協調能力後，語言發展能力就會如同水到渠成般的增進。
3. 遊戲治療的使用：對高功能的病童而言，象徵及想像能力雖然比一般人弱，但經過積極的遊戲訓練，是可以循著發展軌跡追上的﹙Nonfunctional play→ Functional play →Symbolic play→ Pretend play﹚，而象徵及想像能力是個體取得心理表徵能力的展現。心理表徵能力在行為上的表現是象徵、假扮式的遊戲，而在語音上的表現即為語言，這二者應有相當的〝同源共生〞關係，藉由二者的相互刺激，來提高整體的認知能力。
4. 高功能自閉症患者在語言發展及社會性互動有所進步後，會開始對人際關係的建立發生興趣，希望和其他人一起玩，但因為對於社會情境及遊戲規則理解能力仍有缺陷，常造成在人際互動時常遭受挫折，進而產生不恰當的自我評價及情緒反應。這種與同儕社會化能力的落差，常常使得自閉症病童的生活中，充滿挫折性的人際關係；尤其在高功能的病童更易出現，這在門診的大孩子身上屢見不鮮，甚至造成自殘或自殺的行為。高功能自閉症及亞斯伯格症病童的共病疾患中，情感性疾患佔相當的比例，上述挫折性的人際互動經驗可能是心理層面上的致病因素；因此如何處理這個問題，並積極預防不利因素的發生，對於病童是否能適應學校及社會生活是很重要的，也是他們長大後的重要生活議題，需要我們持續的注意及幫忙。