牧者應如何幫助人格失調的會友

前言
         人格失調的普遍程度雖因不同的國家有不同的標準而難以確定，但單以英國為例，它是被接納為精神科病人的其中一個最常出現的類別(約為7.5%)[1][1]。作為教牧同工，我們在教會遇到這些人的機會實在很高；若能對它有較詳細的認識，不單使我們較能實踐保羅給我們的勸勉：「可能的話，總要盡你所能與人和睦」，也可使我們減少因不明白這些人而在相處上產生不必要的挫折感。

人格失調是甚麼
         一個人的人格是指他/她在各種處境的恆常的行為反應。而一個人的人格之被診斷為失調，在精神病醫生的手冊 – DSM IV-TR中，是因為他/她具有「一明顯地與當事人的文化有所偏差而又不可改變的持久的個人經驗和行為，在青春期或成年早期開始出現，長期地沒有改變，並導致當事人因之而產生困擾和損害。」DSM IV-TR將人格失調分為三組：A組有Paranoid Personality Disorder有妄想狂的人格失調, Schizoid Personality Disorder分裂性人格的人格失調, Schizotypal Personality Disorder類似分裂性人格的人格失調；B組有Antisocial Personality Disorder反社會的人格失調, Borderline Personality Disorder有邊緣人格的人格失調, Histrionic Personality Disorder過份戲劇化的人格失調, Narcissistic Personality Disorder有自戀的人格失調；C組有Avoidant Personality Disorder躲避型的人格失調, Dependent Personality Disorder依賴型的人格失調, Obsessive- Compulsive Personality Disorder強迫型人格失調。[2][2]

人格失調的主要成因
病因學
人格失調至今仍是未找出肯定的成因。雖然研究顯示，某些類型的人格失調，如Paranoid Personality Disorder、Schizotypal Personality Disorder、Antisocial Personality Disorder、Borderline Personality Disorder和Obsessive-Compulsive Personality Disorder，在雙生或近親的研究所得，遺傳加早期經驗似是一重要病因。但事實上，因患者的早期經驗至成年病發巳是事隔多年，此等理論多只建基於成人根據回憶的自我報告，故從科學的角度看有關研究是缺乏客觀的。[3][3]

認知心理學
認知心理學視一個人在各種處境的恆常的行為反應為其用以應付環境要求的基本對策。一個人就某一事件所作出的反應，是與他/她如何看待此一事件、和他/她本人就此具有什麼對策息息相關的。而人格失調患者則是由於個人從遺傳而得的易患某病的身心質素、再加上經歷一些人或災難性事件的不良影響，而發展出一些不良 / 不正常的信念和使用適應不良的對策。
一方面，就發展心理學的觀察所得，人在成長的不同階段中，會出現不同的行為如依附、害羞、反叛等；另一方面，研究結果亦顯示，人是有一相當穩定的天生的脾氣和行為模式。而這個人的天生的脾氣與他/她的重要他人的互動，產生一互相加強的巡迴，漸漸形成這個人的人格 – 即這個人獨特的決定他/她各種行為的認知-情感-動機模式。故人格失調是有著先天和後天的影響的。比如說，某些特別容易感到被排斥、遺棄或阻撓的人，在成長中若遇到此等事件，可能會因而就此等事件產生深刻的恐懼，和一些如 “我是一個不可愛的人”或 “人都是不友善和想操控我的” 等信念，和一些對策如 “我是還不要被人注意好一點”。而從資訊處理理論的角度看，一個人對於他/她所遇到的事(外界的刺激/資訊)的看法(認知)和感受(情緒反應)，是源於他/她所具的信念(內在控制系統所有的網絡)，由是產生不同的動機和行為反應。故一些不良 / 不正常的信念，會使人在處理外界的刺激/資訊上有認知失調，使一些原本是就某一特定情況而有的信念變得包含更多情景；這個人對此信念的真實測試的能力會日漸受損害，而該信念便會變得愈來愈固定。人格失調患者會因由認知失調、產生焦慮而致發展成抑鬱。[4][4]
        故從認知心理學的角度看，人格失調患者的特別之處，不單在於他/她的失效或反社會的行為，且在於他/她所有的一堆與之相關的信念、看法、情感和策略。若單就行為而言，他/她們有些策略是過度發展、有策略些則是發展不足，可表列如下：

人格失調                                       過度發展                                  發展不足
Paranoid妄想狂                            保安、不信任、有疑心          安寧、信任、接納
Schizoid分裂性人格                     自主、孤立                              親密、相交
Antisocial反社會                          好鬥性、利用性、掠奪          同感、相交、
                                                                                                         社會敏感
Passive-aggressive                          自主、抗拒、被動                  親密、肯定、主動
                                                       陰謀破壞                                  合作
Histrionic過份戲劇化                  表現癖、表情十足、              反思、自我控制、
                                                       印象主義                                  系統化
Narcissistic自戀人格                    自大、競爭性                          分享、團體認同
Avoidant躲避型                            社會能受傷害、躲避              自我肯定、社交性
                                                       抑制
Dependent依賴型                         尋求幫助、依附                      自足、機動性
Obsessive-Compulsive強迫型     控制、責任感、系統              順其自然、玩樂

獨特的認知層面則是：
Paranoid Personality Disorder有妄想狂的人格失調
自我觀 – 自己是正義的和被他人不合理對待的
對其他人的看法 – 別人基本上是不誠實、欺騙、不忠、暗中操控，他人均是想干預他們、貶低他們和歧視他們，甚而認為他人秘密地聯合起來與他們敵對
信念 – 核心信念是「我是易受其他人傷害的」、「其他人是不可信的」、「要保持警覺」
威脅 – 害怕被暗中操控 / 貶低 / 歧視
策略 – 高度警戒、小心、多疑，有時會警告懷疑不忠者(因而破壞關係)
情感 – 憤怒、焦慮

Schizoid Personality Disorder分裂性人格的人格失調
自我觀 – 自足但孤獨、重視機動性、獨立和追求獨處，較喜歡獨自決定而非群體參與
對其他人的看法 – 視他人為打擾、視自我開放為讓他人可以限制自己的自由
信念 – 核心信念是「我基本上是一個人的」、「親密關係沒有好處、只會帶來混亂」
策略 – 與他人保持距離，除非有特別的原因
情感 – 在獨處時有輕微悲哀、在與人接觸時十分焦慮、極少有情緒的表達

Antisocial Personality Disorder反社會的人格失調
自我觀 – 孤獨、自主、堅強，有些因相信自己曾被傷害而認為自己有權傷害他人，也有自視是「人吃人世界」中的捕食者、故犯法是正常甚而是稱心的行為
對其他人的看法 – 剥削的故應受剥削 / 軟弱和易受傷故應被捕殺
信念 – 核心信念是「我要小心」「我要做侵略者，不然我就成了受害人」
策略 – 公然反社會者會公然攻擊、搶奪和欺騙，是passive-aggressive的反社會者則會暗中利用或欺騙他人
情感 – 憤怒

Histrionic Personality Disorder過份戲劇化的人格失調
自我觀 – 富有魅力、使人印象深刻、和應受注意
對其他人的看法 – 若能被他/她吸引的人則一般是可愛的、喜歡與能讓他做中心人物的人形成強的聯盟
信念 – 核心信念可以是「我基本上是不吸引人的」、「我需要別人的欣賞才會快樂」、「我是可愛的、富愉樂性和有趣」，指示方面則是「我可以靠感覺行事」
策略 – 以戲劇化、公開表露感情來收買人心，若未能如願則大發脾氣
情感 – 表現愉快、歡笑，但內心是焦慮，當被阻撓時則是很快轉為憤怒或悲傷

Narcissistic Personality Disorder有自戀的人格失調
自我觀 – 像王子/公主般獨特、高過一般人、應受優待、不必受常規限制
對其他人的看法 – 底過他/她們、是其下屬、在他/她們中尋找欣賞自己的眼光
信念 – 「我是獨特和應受優待的」、「我是高過一般人、他/她們應如此表示」
策略 – 會想盡辦法來堅固其優越/主導地位、追求才富、地位、權力，競爭，使用操縱他人以達到目標
情感 – 當別人不順從時易怒，當受阻撓時易陷於抑鬱[5][5]

Avoidant Personality Disorder躲避型的人格失調
自我觀 – 不擅社交、不勝任於學術及工作
對其他人的看法 – 有可能批評他/她、對他/她沒有興趣、會踩底他/她
信念 – 「我是不可愛. . . 我不能忍受不愉快的感覺」、「與人相近會使人認識我的『真我』而拒絕我 –那實在是不能忍受」、「若我作新嘗試會遇到失敗，那太大風險」、「我要不計代價地逃避不愉快的情況」
威脅 – 害怕被拒絕、貶低、害怕別人發現他/她名不符實
策略 – 逃避被評估的情景、留在社團的外圍、避免被注意，在工作上則避免新的責任
情感 – 煩躁不安、焦慮和悲傷

Dependent Personality Disorder依賴型的人格失調
自我觀 – 有需要、軟弱、無助和不勝任
對其他人的看法 – 理想化其照顧者、當找到這支持時會有不錯的功能
信念 – 「我需要一強人的支持才可生存」
威脅 – 害怕被拒絕或遺棄
策略 – 培育一依賴關係
情感 – 焦慮、失去倚靠時則變得抑鬱

Obsessive-Compulsive Personality Disorder有強迫性行為的人格失調
自我觀 – 要對自己和他人負責、要靠自己去完成各事、要為自己的完美關注負責、有很多『應該』
對其他人的看法 – 太隨便、很多時不負責任、是自我放縱或不勝任的
信念 – 「我會被淹沒」、「我不夠系統和方向」、「我要有條理、系統、規則才能生存」、「我要控制情況」
威脅 – 害怕犯錯、沒有系統或不夠完美
策略 – 策略環繞一系列的規則、標準和「應該」，他們也用這些規則評估和審核他人，為了達到目標，他們會嘗試控制自己和他人的行為
情感 – 容易後悔、失望和嚴懲自己和他人

雖然人格失調是根據人的行為表現來診斷，但從認知心理學、資訊處理理論的角度看，這些病態的行為是源於患者不良 / 不正常的自我觀、對他人的看法和信念的；故心理治療者宜對各種人格失調的典型信念和策略有所了解。[6][6]

人格失調的治理
認知輔導治療人格失調的一般原理和相關技巧
1.將個案概念化
認知心理治療者必須要對每一個人格失調患者有一詳細而精確的概念，以此成為了解其適應不良的行為和失效觀念的架構。治療者在評估時便應確切地按所得資料進行格式化、提出假設(雖然此等初步構思會隨資料的增加而會有所更改)並以此概念與患者分享。因為那不單幫助資料的收集，也提供方向給患者：如他/她要注意什麼經驗、認出什麼理解模式或深層信念。治療者與患者更可以測試這初步概念與資料的吻合度。治療者可以圖像來表達其概念，讓患者帶回家。治療者應使用所得資料來提取出患者的自我形象、賴以為生的規則、社交禮儀、條件式假設、對他人的看法等。治療者也應根據患者所持有的抱負、雄心而找出其核心假設、條件信念和人生目標。
2.強調治療者與患者的關係
認知心理治療的一個主要原理是治療者與患者逐步建立一信任和合作的關係，很多時患者要被鼓勵以致願意做家課。認知心理治療的藝術部份在於使「尋索患者的信念來源、發現創傷事件的意義」等治療過程，變成一帶有冒險味道的探索過程、而非一重複和使人厭煩的工作。治療者需要容許患者對他/她有憤怒、失望或困惑等負面反應(移情作用)，此等對治療者的情緒反應實在是明白患者內心世界的一個窗戶；若能加以公開討論，此等習性、氣質會是了解患者行為的背後意義和信念的豐富材料。再者，移情作用若未被處理，扭曲的詮釋會持續，並可能會干擾合作關係。治療者特別需要有一個不論斷人的心。大多數的人格失調患者需要一較為溫暖和親切的治療關係。在患者病情嚴重時，治療者需要份演一合個較為主導的角色；當關係轉變至較為長期時，治療者需要轉以較朋友關係與患者相處。
除了上面談及的負面情緒的移情作用，還有抗拒、不順從和缺乏順從等困難。研究確認出19種治療上的不順從的原因：1. 患者可能缺乏合作所需的技巧；2. 治療者可能缺乏發展合作所需的技巧；3. 環境壓力可能妨礙改變或加強失效行為；4. 患者對有關治療失敗的看法或信念可能導致不合作；5. 患者對有關改變對其他人的影響的看法或信念可能導致不順從；6. 患者對改變或新的自我的害怕可能導致不順從；7. 患者與治療者的失效信念可能和諧地混為一談；8. 患者對認知心理治療模式的認識不足可能是不順從的原因之一；9. 保存失效行為模式可能會帶給患者利益；10. 介入的時間不當可能是不順從的一原因；11. 患者可能缺乏動機；12. 患者的缺乏彈性可能阻礙順從；13. 患者可能弱於控制衝動；14. 治療目標可能不切實際；15. 治療目標可能使人失去專嚴/地位；16. 治療目標可能流於含糊或雜亂；17. 治療者可能未能就治療目標與患者達至協議；18. 治療者與患者可能因治療缺乏進展而困惑；19. 患者覺得自己地位底微、自我形象底等均是可能導致不順從的因素。總而言之，找出合作困難的成因，計劃出處理有關局面的必須策略和技巧，以使合作的架構得以建立，對於治療能有進展是必須的。
合作關係建立之後，治療者需要因應患者的人格失調類型，使用各種認知行為治療技術如：認知探索、面質其認知綱要、角色扮演、釋放童年經驗和使用意象等來幫助患者。[7][7] [8][8]

各種人格失調患者的治療
人格失調是不容易選取有效的治療的，但也有人就臨床觀察/經驗聲稱某些治療與患者的進展有關聯。
Paranoid Personality Disorder有妄想狂的人格失調
因為他/她們易生氣和多疑，此等患者難於文帶入治療；但若能克服此等困難，支持性的治療可防止患者因多疑和憤怒反應而累積問題。

Schizoid Personality Disorder分裂性人格的人格失調
因為患者避免緊密接觸，常在數次治療後缺席。甚而若他們被說服繼續出席，他/她們會理論化自己的問題和質疑治療的價值。治療者應幫助患者清楚自己的問題和以一較少引起問題的方式與人相處。治療一般是緩慢和成效不大。探索性的心理治療不易成功，葯物也一般沒有幫助。

Antisocial Personality Disorder反社會的人格失調
葯物可以減輕某些負面情緒和攻擊行為，但一般只會在相當肯定患者會緊守用葯指示或為了安全方才處方。若有資源，可考慮以個人或小組進行心理輔導，但成效則不肯定。就個別心理輔導來說，一種改良的動態心理治療曾被報導是有成效 – 治療者重複直接地以當事人的不正常行為與其面質，但治療者必須具一強有力的、強健的個性，而所聲稱的結果至今仍未被證實。就小組心理輔導來說，若將患者放於普通小組不單難見功效、甚而會干擾組的運作；一全是反社會人格失調者組成的小組會較有建設性，但治療者須是一位對心理治療有相當認識和經特別訓練的人。Jones(1952)曾應用治療社群的概念去治療反社會人格失調者，而根據Rapoport(1960)的研究，治療社群的成功因素有：1.容許社群成員道出其感覺；2.共同分擔工作與責任；3.參與規則的訂定；和4.個人的行為對他人的影響的面質。此一方法曾應用於釋囚的復原程序。

Histrionic Personality Disorder過份戲劇化的人格失調
此等患者對其照顧者諸多要求。一般問題包括嘗試要求不切實際的治療、要求不適當的葯物、和在不合理的時間要求幫助。其他問題包括引誘行為、以自我傷害為恐嚇、嘗試無理地加長面談時間。治療者須及早認出此等問題、與及清楚設立界線。應避免進行探索性心理治療，和應集中於發展患者處理壓力的能力。除非患者同時患有抑鬱失調，否則葯物一般幫助不大。

Borderline Personality Disorder有邊緣人格的人格失調
處理此等患者的困難，一般與(上述的)過份戲劇化的人格失調患者相似。但可選擇的治療則較多。針對處理日常生活所面對的困難的解難輔導可能有效。葯物處方可減低攻擊性行為，但要避免倚賴。若有資源，可考慮某些心理輔導治療，但沒有任何一種心理治療曾被證實有長期或肯定的成效。此等患者不適合以一般的動態心理治療輔導，但Kernberg(1984)聲稱一改良方式expressive psychotherapy可處理患者的核心信念。有興趣於「邊緣人格的心理輔導治療」的讀者，可參考 Higgitt & Fonagy(1993)。以小組心理輔導處理則有關係轉移的問題、需要一有高技巧的治療者、和一次只可放一個邊緣人格患者入小組，有興趣的讀者可參考Clarkin et al. (1991)。Linehan發展出的Dialectic behaviour therapy則是結合每星期一次的個別面談、心理教育、小組形式的行為技巧訓練與及有需要時的電話資詢。此方法能減低邊緣人格患者的自我傷害，但進一步跟進則發現成效是會隨時日減低Linehan et al. (1991, 1993)。[9][9]

Obsessive Personality Disorder強迫型人格失調。
此等患者對心理輔導治療反應不佳，缺乏良好技巧的治療者甚而可能會使患者情況更差。治療應避免指向增加患者困難的處境、和發展患者應付壓力的能力。患者一般在繼發了抑鬱失調之時尋求幫助，故宜先判斷是否有此問題並先行處理。

Avoidant Personality Disorder躲避型的人格失調
此等患者一般自我形象底，一重視他/她們的治療關係、能幫助他/她們認識自己的自我觀，會對他/她們有幫助。患者害怕被批評和拒絕等情緒亦要預先與他/她們一起處理。患者可以是在繼發了抑鬱失調之時尋求幫助，治療者宜小心此問題並作出處理。

Dependent Personality Disorder依賴型的人格失調
動態心理治療可能會増加患者的依賴。他/她們較能從鼓勵他/她們慢慢負起更多責任的解難輔導中穫益。除非患者繼發了抑鬱失調，否則應避免使用葯物。[10][10]

牧者可如何幫助人格失調的信徒
輔導治療人格失調患者是不易有療效的，單以治療有邊緣人格的人格失調者為例，很多有邊緣人格的人格失調患者在資深治療師的多年努力下也未見顯著改善，又或在略見成效時即與治療者陷入一僵持局面。[11][11] 故我建議教牧同工若在教會遇到這些會眾時，首先要注意的是千萬不要以治療者自居；教牧同工的第一個定位，較宜是作為此等會友的一個接納他/她這個人，但又不一定同意他/她的看法/做法的一個誠實的朋友。

人格失調的不同組別在一定程度上亦代表不同的可治療度。相對於A組和B組的患者而言，C組的患者是較可能在輔導面談中與治療者合作而最終得見成效的。故就人格失調中A組和B的會友而言，我想教牧同工對他/她們的認識，除了因此較易掌握「不會使我們將Schizotypal Personality Disorder的會眾的冷漠看作拒絕、懂得跟Borderline Personality Disorder的人立下界線和協商彼此的角色、和若真的遇到Histrionic Personality Disorder的會友時會得保持醒覺和公事公辨的距離[12][12]」等技巧外；我想我們一般可以做的，是對其家人作出支援性輔導。

若我們有會友是人格失調中A組和B組的患者，而他/她們在接受葯物治療外亦就此來向我們尋求幫助的話；我想，因為這些患者需要的是相當長時間的輔導面談，最理想的是轉介至專業的輔導員，牧者則在他/她們因這樣的面對自己而有情緒波動時教導其處理情緒、在他/她們氣餒時作出鼓勵等，這樣的作出支援性輔導。若因經濟等問題沒有合適的轉介，教牧同工不得不要嘗試幫助他/她們時，則更應以「倍他/她們走一段長路」來定位。我的意思是，我們要明白到這是很長時間的付出，故在時間和密度的付出、一開始便注意以長期都應付得來的份量來設定。我們還得步步小心，知道這些關係隨時都會有各種困難和可能會陷入一僵持局面的，可能的話，我們應與當事人的家人和醫生有一緊密聯繫，多禱告和讓自己有空間看到 神親自的帶領。

C組的人格失調患者是較可以從輔導關係中得益的。但我仍建議教牧同工在嘗試幫助他/她們時，以「倍他/她們走一段長路」來定位。我們應該有計劃、有進度，但不要預計短期可以完成；我們實在要以一較長期的輔導 (如：至少10次為期約一年) 來定位。

總結
作為教牧同工，神不單賜我們有較深入認識不同的人的機會，神也吩咐我們要「愛[這些]人如同自巳一樣」。若要以愛牧養上述難纏的人，我想Les Parrott III給我們的忠告：「靠著 神，時常懷著一個謙卑的心、一而再的接納使我們受不了的人、別放棄對人心存希望、和有決心與上述難纏的人維持和睦的關係。」是很值得我們參考的。在靠著 神去以我們自己的生命來影響別人的生命這一個召命中，願意我們能夠做到是一個「雖然與他/她們不同，但卻又能夠體諒他/她們」的人，以致可以在一定程度上幫助到這些有人格失調的人。